تولارمی یا تب خرگوش

بیماری تولارمی در اثر باکتری فرانسیسلا تولارنسیس(Francisella tularensis) ایجاد می شود که این باکتری گرم منفی، بدون اسپور و یک پاتوژن درون سلولی است. این باکتری درون ماکروفاژها تکثیر پیدا می کند و ارگان های هدف اصلی آن عبارتند از: عقده های لنفاوی، ریه ها، طحال، کبد و کلیه. این باکتری نسبتاً در محیط مقاوم است، به طوری که 3 تا 4 ماه در گل و لای، آب یا حیوانات مرده زنده می ماند. گوشت خرگوشی که در 5 درجه فارنهایت منجمد شده است بیش از سه سال عفونت زا باقی می ماند. کلر زدن به آب این باکتری را از بین می برد. همچنین این باکتری به راحتی توسط ضدعفونی کننده های مختلف شامل هیپوکلریت 1 درصد ، الکل اتیلیک 70 درصد، گلوتالدهید و فرمالدهید از بین می رود.

همچنین این باکتری توسط حرارت مرطوب ( 121 درجه سانتی گراد به مدت حداقل 15 دقیقه) و حرارت خشک ( 170-160 درجه سانتی گراد به مدت حداقل یک ساعت) غیرفعال می گردد.

زیرگونه های متعددی از فرانسیسلا تولارنسیس وجود دارد که دارای شدت و توزیع متفاوت می باشند. دو مورد از 4 زیرگونه به عنوان بیماری زا برای انسان به حساب می آیند.این دو گونه عبارتند از فرانسیسلا تولارنسیس بیووار تولارنسیس (جلیسون تیپ A )و فرانسیسلا تولارنسیس بیووار پالارکتیکا (جلیسون تیپ B ). دیگر زیرگونه های فرانسیسلا تولارنسیس عبارتند از mediasiatica و novicida.

تاریخچه

تولارمی ابتدا در سال 1907 در انسان یافت شد. این بیماری سپس در سال 1911 در ایالات متحده آمریکا کشف گردید. گسترده ترین شیوع هوازاد (air-borne) تولارمی در سال 1966 تا 1967 در سودان به وقوع پیوست. بیش از 600 بیمار به تیپ Bآلوده شده بودند.

انتقال

مخازن شناخته شده بسیاری در این رابطه وجود دارد : حداقل 14 گونه کنه، 6 گونه حشره، گونه های مختلف پشه، بیش از صد نوع پستاندار و 25 نوع پرنده.

تولارمی می تواند به وسیله نیش آرتروپدهایی شامل Dermacentor andersonni، Dermacentor variabilis، Amblyomma americanum و به میزان کم تر توسط مگس گوزن انتقال یابد. روش معمول انتقال این بیماری به انسان نیش کنه می باشد.

انتقال از طریق تخمدان (transovarial) در کنه اتفاق می افتد و آن ها می توانند برای زندگی انسان عفونت زا باشند. حشرات کم تر به عنوان منبع انتقال به حساب می آیند و تنها به مدت 14 روز عفونت زا می باشند.

تولارمی به ندرت توسط خراش های گرگ صحرایی(coyote)، سنجاب، راسو، گراز، گربه و سگی که دهانش با خوردن یک حیوان آلوده، آلوده شده است انتقال می یابد. انتقال از طریق خون، بافت یا آب آلوده که در تماس با چشم، دهان یا پوست باشد امکان پذیر می باشد. همچنین ثابت شده است که انتقال از طریق دستکاری کردن یا خوردن گوشت خام (مخصوصاً گوشت خرگوش) نیز ممکن می باشد. این شیوع همچنین ممکن است از طریق مرزهای آبی به علت آب های آشامیدنی آلوده در مناطق روستایی ایجاد شود. انتقال انسان به انسان در این مورد هنوز به اثبات نرسیده است. انتقال از طریق هوا نیز ممکن است به علت علف خشک جانور جونده آلوده، ذرت پوست کنده یا تصادف آزمایشگاهی ایجاد شود.

بیماری در انسان

شدت عفونت و دوره رشد نهفته در انسان بسته به زیر گونه، روش آلودگی و دوز آن متغیر است. در این مورد چندین سندرم بالینی تولارمی وجود دارد که این تقسیم بندی بر اساس مسیر و محل آلودگی، انجام شده است. تمام اشکال در ابتدا دارای علائمی شبیه به آنفولانزا می باشند که شامل تب و لرز، سردرد و درد عضلانی می باشند.

شکل زخمی غده ای (ulceroglandular) رایج ترین فرم تولارمی می باشد. این فرم معمولاً نتیجه نیش زدن یک حامل آرتروپودی می باشد که قبلاً از یک حیوان آلوده تغذیه کرده است. برخی موارد به علت دستکاری کردن گوشت آلوده ظاهر می شوند که آلودگی آن از طریق برش یا خراش ایجاد شده است. زخم در ناحیه عفونت توسعه یافته و عقده های لنفاوی ناحیه بزرگ می گردند. عقده های لنفاوی دردناک و متورم بوده و ممکن است پاره شده و دارای زخم باشند. این زخم ممکن است از یک هفته تا چندین ماه وجود داشته باشد. با بروز گلندولار هیچ زخم ابتدایی بارزی وجود ندارد اما یک یا تعداد بیش تری عقده لنفاوی بزرگ شده قابل مشاهده می باشد. 85-75 درصد موارد تولارمی به فرم های زخمی غده ای و غده ای نسبت داده می شود.

فرم چشمی غده ای (oculoglandular) در تولارمی نادر است و هنگامی ایجاد می شود که ملتحمه آلوده گردد. این حالت می تواند از طریق مالیدن چشم با دست آلوده یا از طریق ریختن مواد آلوده در چشمایجاد شود. تمیز کردن لاشه ها یا دستمالی ناحیه نیش کنه و سپس مالیدن چشم می تواند منجر به این نوع تولارمی گردد. علائم بالینی شامل علائمشبیه آنفولانزا (آنفولانزای در مراحل ابتدایی) است که همراه با ورم ملتحمه و تورم دردناک عقده های لنفاوی ناحیه می باشد. در فرم های شدید ممکن است ملتحمه زخم گردد و ترشحات از چشم مشاهده شود.

فرم دهانی حلقی (oropharyngeal) به دنبال خوردن گوشت آلوده مخصوصاً گوشت خرگوش یا در اثر آب آلوده ایجاد می شود. انتقال از دست به دهان نیز ممکن است اتفاق افتد. این آلودگی می تواند منجر به التهاب حلق به همراه درد (با ایجاد زخم یا بدون آن)، درد شکم، اسهال و استفراغ شود. ممکن است لوزه ها توسط غشایی کاذب احاطه شوند و ممکن است با دیفتری اشتباه شود.

شدیدترین و کشنده ترین فرم تولارمی فرم تیفوئیدی و ریوی می باشد. فرم تیفوئیدی تولارمی دارای عفونت سیستمیک بوده و می تواند از طریق فرم دهانی حلقی ایجاد گردد. تولارمی ریوی به علت استنشاق باکتری یا انتشار باکتری در گردش خون ایجاد می گردد.

تشخیص

تولارمی اغلب توسط رنگ آمیزی ایمونوفلورسنت آنتی ژن های فرانسیسلا تولارنسیس در نمونه های بافتی یا خون و یا به روش سرولوژی مانند الایزا، میکروآگلوتیناسیون و..تشخیص داده می شود. تشخیص قطعی تولارمی با جداسازی فرانسیسلا تولارنسیس از نمونه های بالینی مانند خون و ترشحات و یا بیوپسی از یک ضایعه نه از یک عقده لنفاوی صورت می پذیرد.

درمان در انسان

داروی انتخابی استرپتومایسین می باشد اما جنتامایسین، دوکسی سایکلین و سیپروفلوکساسین نیز می توانند استفاده گردند. پیش آگهی این بیماری بسته به فرم بیماری و همچنین زیرگونه آلوده کننده، متفاوت می باشد. به طور کلی میزان مرگ و میر در موارد درمان نشده کم تر از 8 درصد و در موارد درمان شده کم تر از 1 درصد می باشد. البته در بیش تر موارد به دلیل عدم تشخیص سریع بیماری دارو درمانی با تاخیر صورت می پذیرد.

تولارمی در حیوانات

گونه های مختلفی از حیوانات توسط فرانسیسلا تولارنسیس آلوده می شوند. علائم بالینی این بیماری در حیوانات مختلف شبیه به علائم در انسان می باشد. همان طور که قبلاً ذکر گردید جانوران و پستانداران جونده (خرگوش و خرگوش صحرایی) یکی از مخازن فرانسیسلا تولارنسیس می باشند. این حیوانات مستعد تولارمی هستند. معمولاً علائم این بیماری در گونه های حیات وحش دیده نمی شود و اغلب حیوانات به صورت مرده یا در حال مرگ یافت می شوند. به عنوان نمونه مرگ ناشی از سپتی سمی کشنده طی 8 تا 14 روز رخ می دهد. خرگوش ها و خرگوش های صحرایی ممکن است رفتارهای غیرعادی مانند مالیدن بینی و پاهایشان به زمین یا انقباض ماهیچه داشته باشند. همچنین به علت ضعفی که ناشی از این بیماری می باشد به آرامی جست و خیز می کنند و ممکن است به راحتی اسیر شوند. علائم بالینی می تواند شامل ضعف، تب، زخم، آبسه در ناحیه آلودگی و لنفادنوپاتی باشد. همچنین جوندگان آلوده می توانند به عنوان یکی از مخازن مهم آلودگی برای دیگر حیوانات، آرتروپودها، انسان و محیط باشند. علائم بالینی در روباه های قرمزی که به طور آزمایشگاهی آلوده شده اند شامل بی اشتهایی، اسهال و تنگی نفس می باشد. ضایعات در جوندگان مشابه پلاک های طاعونی یا پاراتوبرکلوزی است و همچنین همراه با عقده های لنفاوی حاوی چرک پنیری و طحال با کانون های سفید مایل به خاکستری می باشند.

آلودگی اسب با تولارمی گزارش شده است. گربه نیز می تواند زمانی که جوندگان را در مناطق آندمیک شکار می کند یا به وسیله مصرف پستانداران جونده مرده، آلوده و بیمار شود (اگرچه نادر است).

بازرسی پس از مرگ

یافته های پاتولوژیک بین گونه های مختلف، بسیار متفاوت است. این یافته ها اغلب شامل کانون های نکروتیک خاکستری رنگ روی عقده های لنفاوی، طحال و کبد می باشند. این ضایعات می توانند شامل یک ناحیه مرکزی از نکروز پنیری باشند. ترومبوز عروق خونی کوچک می تواند یکی از یافته های معمول باشد. همچنین بزرگ شدگی و رنگ پریدگی طحال و کبد گزارش شده است. ضایعات شبیه به پنومونی نیز در سگ گزارش شده است.

درمان در حیوانات

درمان برای گونه های حیوانات زمانی که بیماری بالینی گسترش می یابد نوعاً حمایتی می باشد. استرپتومایسین آنتی بیوتیک انتخابی است، اما تتراسایکلین و کلرامفنیکل نیز می توانند مورد استفاده قرار گیرند. در برخی نژادها مقاومت به استرپتومایسین مشاهده شده است. جدا کردن کنه ها از حیوانات آلوده می تواند موجب انتقال بیش تر باکتری شود. برای به حداقل رساندن این مسئله، روش های مناسب جدا کردن کنه باید به کار گرفته شود و پس از جدا کردن، ضد عفونی ناحیه انجام پذیرد.

یکی از بهترین راه های پیش گیری از شیوع تولارمی آموزش و دادن آگاهی در مورد این بیماری می باشد.